VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ KÝ HỢP ĐỒNG, PHỤ LỤC HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH NĂM 2025

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội .../Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc
đơn vị đại diện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh

Tên cơ sở đề nghị: Bảo hiểm xã hội .../Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc đơn vị đại diện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh

Địa chỉ:2 ................................................................................................

Điện thoại: Fax: ........................... Email (nếu có): ...........................

Số Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh số:3 ... Ngày cấp: ...
Nơi cấp: .....................................................................................

Số hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đang thực hiện và số các phụ lục hợp đồng của hợp đồng đã ký (nếu có):4.......................................................

Trường hợp đề nghị: Ký hợp đồng/Ký Phụ lục hợp đồng5: .....................................

Hồ sơ gửi kèm theo đơn này gồm các giấy tờ sau đây:6

(1) ..............................................................................................

(2) ..............................................................................................

(3) ..............................................................................................

..............................................................................................

Địa chỉ tra cứu trực tuyến các giấy tờ trong hồ sơ: ......................................

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và ký hợp đồng/ký phụ lục Hợp đồng của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế số ....................../HĐKCB-BHYT ký ngày ... tháng ... năm 20...

___________________

1 Địa danh.

2 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi trên GPHĐ/Địa chỉ cơ quan bảo hiểm xã hội.

3 Nội dung này dành riêng trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là đơn vị đề nghị.

4 Nội dung này dành riêng trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị ký bổ sung phụ lục hợp đồng.

5 Ghi cụ thể trường hợp ký hợp đồng, ký phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 23 và Điều 24 Nghị định này.

6 Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn.

Quy định Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ 01/7/2025

Căn cứ theo Điều 23 Nghị định 188/2025/NĐ-CP  quy định như sau:

Hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được ký giữa cơ sở khám chữa bệnh đủ điều kiện theo Điều 22 Nghị định và cơ quan bảo hiểm xã hội có thẩm quyền. Mỗi giấy phép hoạt động chỉ dùng để ký một hợp đồng, trừ các trường hợp đặc biệt.

- Nếu cơ sở có thêm chi nhánh trong cùng tỉnh, có thể ký một hợp đồng chung hoặc hợp đồng riêng cho từng cơ sở. Trường hợp chi nhánh đặt tại tỉnh, thành phố khác, mỗi cơ sở sẽ ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội nơi đặt địa điểm.

- Nếu cơ sở có đơn vị trực thuộc không cùng cấp chuyên môn kỹ thuật thì phải ký hợp đồng riêng. Riêng các cơ sở thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an có thể ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội quân đội, công an và cả bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có hiệu lực kể từ ngày ký hợp đồng hoặc được quy định cụ thể trong hợp đồng. Điều này giúp đảm bảo tính minh bạch, thống nhất trong quản lý và thanh toán bảo hiểm y tế. Các điều khoản hợp đồng là cơ sở pháp lý để triển khai các hoạt động khám chữa bệnh được bảo hiểm chi trả.

Đối với các đơn vị, trường học không phải cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp công lập thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của đơn vị, trường học này áp dụng các quy định về hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân.